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小细胞肺癌(Small cell lung cancer)（中）

作者: Winston W Tan1, Irfan Maghfoor2

1 MD, FACP Associate Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant and Person-in-Charge of Genitourinary Oncology-Medical Oncology, Division of Hematology/Oncology, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic Jacksonville; Vice Chairman of Education, Division of Hematology/Oncology, Mayo Clinic Florida

2 MD Consulting Oncologist, Department of Oncology, King Faisal Specialist Hospital and Research Center, Saudi Arabia

更新日期：2015-10-06

4 辅助检查

4.1 方法注意事项

肺癌筛查

美国USPSTF(US Preventive Service Task Force, 预防服务工作组)和美国癌症协会(ACS)已经发布了相似的肺癌筛查指南。[14,28] USPSTF建议55-80岁、每年吸烟30包以上的吸烟者或戒烟不足15年者，每年利用低剂量CT(LDCT)筛查肺癌。USPSTF建议一旦戒烟15年以上者，存在严重限制期望寿命疾病者，无法或不愿意治愈性肺外科手术者不用再继续进行肺癌筛查。[28]

ACS的建议对55-74岁、表现健康、有每年30包以上吸烟史的吸烟者或戒烟不足15年者进行LDCT筛查。ACS强调，开始进行肺癌筛查应由临床医生和病人在讨论了该筛查相关的潜在收益、不足和危害后共同决定。[14]

初始辅助检查

完整的病史和彻底的体检通常会提供小细胞肺癌病变累及的器官系统的线索，这些用于指导进一步的辅助检查(见临床表现)。检查应明确病变范围，并在治疗前评估器官功能。通常取决于肿瘤部位、应使用支气管镜或下列技术对原发肿瘤进行活检 [15]：

纵隔镜

支气管内超声(endobronchial ultrasound, EBUS)

内镜超声

经胸穿刺针吸

胸腔镜(若必要)

若转移性病灶简便、安全地可及，可能优先选择作为活检标本；这也将提供病理分期。[15]

分期性辅助检查

小细胞肺癌的分期性辅助检查是要确定该病的预后和管理。局限期病变(limited-stage disease)的患者通常结合放化疗，而广泛期病变(extensive-stage disease)的患者单纯使用化疗。小细胞肺癌的分期性辅助检查，如下 [25, 29, 15]：

完整的病史和体格检查(见临床表现)

全血细胞计数(CBC)带分类

血清电解质水平包括钙

肝功能检查(LFTs)

肾功能检查(RFTs)

血清乳酸脱氢酶(LDH)水平

血清碱性磷酸酶(ALP)水平

胸部x线摄片

胸部和腹部静脉造影的CT扫描(包括肝脏和肾上腺)

使用静脉造影的大脑CT扫描/磁共振成像(MRI)

骨扫描

若全血细胞计数或外周血涂片异常，进行骨髓穿刺和活检。在局限期小细胞肺癌诊断前应进行充分的分期检查。在局期期病变诊断前，任何胸水都应进行细胞学检查寻找恶性细胞，弧立的肝脏或肾上腺病变应用细针抽吸(fine-needle aspiration, FNA)取样活检。一些权威机构建议在没有任何其它的扩散证据时进行骨髓检查。见小细胞肺癌分期的汇总表。参见肺癌分期--放射学选项，一个重要的图像幻灯片，以帮助确定疾病进程的分期。

4.2常规实验室检测

一个完整的血球计数(CBC)与分类、血清电解质水平、肾功能、肝功能均为常规分期辅助检查的一部分，有时这些检测可揭示病变转移的部位(如骨转移时有血清钙和/或碱性磷酸酶升高)。这些试验对于开始治疗前的器官功能评估也很重要。

血清乳酸脱氢酶(LDH)和钠水平也可提供预后信息。尿酸水平升高和肾功能受损表明治疗后的快速肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome)可能。

全血细胞计数(CBC)

5-10%的小细胞肺癌患者(SCLC)出现临床状态时可能已扩散到骨髓。

骨髓检查不是小细胞肺癌患者常规检查，除非CBC或外周血涂片结果异常，骨髓转移可能性升高。这些异常可能包括血细胞减少或存在未成熟白和红血细胞(一种因骨髓占位性病变引起骨髓抑制，导致外周出现幼稚型红白细胞血象的贫血，再生障碍性贫血)，可能引起骨髓抑制性贫血。此外，实行开初完全剂量的联合化疗前，CBC应证明下列几点：

绝对中性粒细胞计数-应>106/μL更大

血红蛋白水平-应>100 g/L

血小板计数-应>105/μL

血清生化

血清钙和ALP水平升高可能存在骨转移，此时即使没有骨转移的症状，应进行骨扫描检查。检测血清电解质寻找副癌综合征的证据，如抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)。低钠血症被认为是一个预后不良的指标。血清LDH升高表示肿瘤体积增大及肿瘤细胞更替加快；这也是一个预后不良的指标。肝功能异常提示肝转移的可能性，可能需要调整治疗计划。

4.3胸部影像学研究

X线摄片

好的正、侧位x线胸片有助于确定原发肿瘤以及并发的实质性异常。纵隔增宽可能表明纵隔淋巴结受累。

CT扫描

对所有常见远处转移的部位进行CT扫描，以便对疾病进行充分期。通过对胸部(肺和纵隔)和常见远处转移脏器(即肝、肾上腺)的CT扫描的评估是小细胞肺癌标准分期辅助检查的最低要求。应尽量使用静脉内造影剂。[25]在美国，胸部和包括肝和肾上腺的上腹部CT扫描是标准做法。

4.4大脑和脊髓影像学研究

诊断时多达10-15%的患者可能有脑转移[25]，且5%的患者为隐匿性。因此，对无症状和有神经系统症状的患者应进行大脑核磁共振成像(MRI)。[25]由于MRI比使用造影剂的CT扫描对脑转移性肿瘤更敏感，许多机构一线使用MRI影像学研究。(与CT扫描相比)MRI对接近神经血管结构病变的检测增强，也被视为疑似脊髓压迫患者标准的辅助检查。虽然CT脊髓造影可以确立椎体和椎旁转移的诊断，目前很少用。MRI是无创性且几乎对确定所有情况(脑脊髓)的诊断均非常敏感。

4.5骨核素成像

骨是小细胞肺癌(SCLC)远处转移的常见部位。应进行一个放射性核素骨扫描以识别骨转移。

SCLC的骨转移通常同时含溶骨性和成骨组分，骨扫描对成骨性病变的检测优于平片。但由于某些良性病变也可引起骨扫描异常，异常部位的X线平片的帮助也很重要，尤其是在有骨折风险的承重骨骼。所有小细胞肺癌患者诊断时或在随访出现新的骨骼症状时或血清钙或碱性磷酸酶水平升高时应进行骨扫描。

4.6 PET扫描

图 2 冠状正电子发射断层扫描图显示了右侧一个大的、局灶性、高代谢性区域与在右上肺叶中央部的一个大肿块吻合。其他多处更小的高代谢区域提示胸部、腹部和右锁骨上的淋巴结转移性病变区域。

正电子发射断层扫描(PET)(见下图)用于小细胞肺癌分期仍在评估中。[30,31]美国胸部医师学会(American college of chest physicians, ACCP)不建议常规SCLC分期使用PET扫描，虽然国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐在疑似局限性病变或远处转移时结合PET-CT扫描。[25] PET-CT成像优于单纯PET扫描。(对于脑转移的检测PET扫描不如MRI或CT扫描)。

在小型、未对照性研究中，PET扫描在SCLC广泛期及局限期病变的分期中显示了良好的准确性(83-99%)。[30]虽然PET扫描可能改善分期准确性，但由于假阳性结果的可能性，使用该检查方法发现的任何有可能改变分期病变均需要病理学证实。[25]PET成像对该病分期的作用有待确定。[30,31]

4.7支气管镜检查和细针穿刺(FNA)

小细胞肺癌(SCLC)通常位于中心部位，容易使用支气管镜检查。内镜检查的优点是肿瘤直接可视化，允许直接活检以及对支气管灌洗液细胞学检查。对不能用为支气管活检诊断的肿瘤，进行CT引导下的经胸部皮肤细针穿刺(transthoracic percutaneous fine-needel aspiration, FNA)是一个合理选择。

4.8痰细胞学检查

痰细胞学是一种无创检测，若阳性，可提供中心型肺癌的准确诊断。尽管小细胞肺癌常表现为作为大的、中心型肿瘤，肿瘤细胞经常累及气管的粘膜下层却很少或不向气管内表面生长。因此，痰细胞学对SCLC诊断的帮助不及其对鳞状细胞癌。

4.9胸腔穿刺

小细胞肺癌的恶性胸腔积液会使病变升级到广泛期病变。若没有其它远处转移的病变，应吸取胸腔积液检查恶性细胞，以进行充分的分期。若存在大的、有症状的胸腔积液，治疗性胸腔穿刺可缓解症状。对于难治性、复发性、或无反应性病变的患者，胸腔穿刺可与胸膜固定术结合，以防止症状性积液的复发。CALGB( Cancer and leukemia group B)报道患者胸膜固定术中使用滑石混悬液或粉末相似的结果。[32]目前胸膜固定术中首选的物质为灭菌滑石，它可以悬液或粉末形貌通过胸腔镜灌入。

4.10组织学发现

小细胞肺癌通常位于中心部位，起源于支气管周围。这些肿瘤被认为起源于神经内分泌性Kulchitsky细胞(一种小肠腺中嗜银染的细胞)，由小的、圆形或梭形、深色细胞核、胞浆少、细颗粒(“盐和胡椒”)状的核染色质及相似核仁的细胞组成片状。(参见图 1)[33]

细胞分裂比例高，有时可见广泛坏死。因位于中心部位，肿瘤细胞可能脱落入痰和支气管灌洗液。小样本活检常见相对脆弱肿瘤细胞的碎片，但仅该特点非诊断性。神经分泌颗粒可用电子显微镜帮助识别。肿瘤的神经内分泌性质通常因其与神经性和内分泌性副癌综合征相关。嗜铬细胞分泌颗粒、神经元特异性烯醇化酶、CD56和突触素(位于突触前膜颗粒)的免疫组化染色通常阳性，但这些非诊断绝对必需。约5%的小细胞肺癌显示小细胞和非小细胞组分混合性特征，提示表型的可塑性和对癌症干细胞假说的支持。SCLC/NSCLC组织学混合型患者按SCLC患者指南管理。[25]

4.11VALSG和TNM分期

VALSG分期系统

VALSG将小细胞肺癌(SCLC)分为局限期病变和广泛期病变，以区分可能从接受更积极的、可能治愈性的治疗如化疗联合放疗(局限期SCLC)中受益和癌症不太可能利用该方法治疗的患者(广泛期SCLC)。[25,23]

局限期病变不仅病变限于一侧胸且局限于一小片足以利用一个安全性可耐受的放疗端口治疗的区域。[25,23]

AJCC分期系统

根据新的美国癌症联合委员会(AJCC)的肿瘤-淋巴结-转移(TNM)分期系统(见下文表2和表3)，局限期SCLC定义为任何T、任何N、M0；除T3-4外，因多个肺结节超出一个辐射野。[25]

广泛期病变蔓延超出同侧胸，如达对侧肺和/或对侧淋巴结或到达远处器官(如骨髓)。[25,23]大约三分之二的SCLC患者诊断时为广泛期病变。[23]新的TNM分期系统的广泛期病变为任何T、任何N、M1a/b和T3-4，因多个肺结节累及。 [25]下文的表2总结了AJCC的肺癌TNM分期系统的分类，表3总结了肺癌分期的分组。[26]TNM划分定义了癌生长和病变范围、以及结合了相似预后分期的分组。[25]通常低分期数字的预后更佳。[25]

摘录自： (1) Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010:299-330[26] ; (2) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Small Cell Lung Cancer [serial online]. 2013;v.2. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sclc.pdf. Accessed December 5, 2011.[25]

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